第七周 陳x惠（我是認真的）

日子怎麼過那麼快，又到了報告的緊張時刻﹐唉　怎麼還是被電了﹐唉呦我的媽呀！蔡老大、老佛爺﹐請問一下你什麼時候才要放過我呀﹐報太少說不用心，報多又說不需要﹐唉！能不能溫柔點哪，最近流行節能減碳，電力調小一點好嗎拜託（一個小····小····小技術員的心聲）我可是用心準備兩個禮拜，不要再說我臨時抱佛腳了。我這case是一位年輕的男性身高167公分體重58公斤今年三月開始有胸悶胸痛情形﹐家族裡爸爸及兩位哥哥皆有主動脈剝離病史﹐二哥來不及手術過世﹐所以來檢查結果發現他也主動脈剝離, 心超下可從下列範例位置取得資訊如下圖

主動脈剝離分類

l  DeBakey:

1. 只侵犯升主動脈(ascending aorta)稱為第二型 TypeII
2. 從升主動脈一直經主動脈弓(Arch),降主動脈(descending aorta)甚至到腹主動脈(Abdominal aorta)則稱為第一型 (TypeI)
3. 只有在降主動脈稱第三型(TypeIII)

l  Stanford:有無侵犯升主動脈作為分類依據,升主動脈有包括則為A型,其餘皆稱為B型

    本周心得

l  若有主動脈剝離（A型）,要注意AR的嚴重程度因關係到主動脈要不要換掉

l  要多量Vena contracta or central jet, width of LVOT, descending aorta diastolic reversal flow等來評估AR程度

l  最好可以錄到破裂處(這個很難)

l  要學會看Right parasternal long-axis view（因我還不熟練）

第六周

第六周

蔡醫師 紀錄

最近因為要準備演講，回顧了一些過去出國的資料，找到2011年去米蘭參加歐洲高血壓學會發表論文時，順道去附近一個叫Grazzano的地方參觀一個有點像民俗村的地方(圖一)。義大利北部過去的建築還頗有趣的(圖二)，仔細一看門口上面的弧狀門楣，放大看讓我聯想到一個疾病(圖三)。就是左心室不密緻心肌病變(left ventricular non-compaction)。這是一種因為胚胎時期心室內的小樑(trabeculae)沒有退去，造成心室內有非常多且明顯的小樑以及小樑間的深溝(intertrabecular recesses)(圖四、圖五)。這疾病常有家族性、以左心室收縮心衰竭表現。我喜歡用接近心尖部的橫軸面可以看出很多的小樑(圖六)。而且要小心小樑間可能藏有血栓(圖七)。

本周重點：左心室不密緻心肌病變(left ventricular non-compaction)超音波要注意當左心室收縮異常時要看有無明顯小樑、一般診斷標準為不緻密區比上緻密區大於2:1。小樑間深溝需用彩色杜普勒確認，並注意有無血栓形成。明顯小樑常分布於心尖、側壁、與下壁。確定診斷需靠核磁共振攝影。

本周心得：透過聯想，旅行也可增加專業知識，可謂行萬里路圖萬卷書是也。

第五周

第五周

蘇X卿

這是一個額外的經驗, 下班前4點多接到導管室的電話, 有一台小兒科心房中膈缺損的病人要放阻塞器, 突然發現病人可能有2個洞? 需要3D食道超音波的幫忙, 這下麻煩了! 超音波室對儀器一向很保護, 不外推的. 最後徵得蔡醫師的同意, 推進去幫忙, 當然他本尊也得進去幫忙看囉! 忙碌的導管室, 裡面2台跟控制室擠滿了人 Dr.李呢! 坐在螢幕前, 翹著二郎腿, 對著麥克風, 正對著裡面吆喝著. 不過裡面的阿媽看來已經凍未條了通下肢血管本來就比較久, 床窄又不能動, 真難為她了. 另一邊小兒科是一位年輕女性 透過麻醉正安詳的睡著, 在3D食道超音波的影像中可以清楚看到放進去的管子穿過比較大的那個洞 下方有一個比較小的洞 蔡醫師懷疑那是PFO(卵圓孔未關閉) (Video 1), 最後在小兒科吳醫師的坐鎮指揮下 用18mm的阻塞器成功的阻斷了由右向左的分流, 免除開刀之苦(Video 2).

本周心得: 評估還是要在病人進導管室或開刀房前先完成, 

第四週 陳X惠自己寫的

心臟超音波室週記  第四週

陳x惠 紀錄

今日門診排了一位22歲年輕人，身材高挑顯瘦，平時偶爾會喘，但因為最近症狀加劇，且兒時有心室中膈缺損之病史，因而來受檢查。

心臟超音波顯示，四個腔室沒有擴大，收縮功能正常，左胸骨長軸顯示有一血流從左心室流至右心室，彩色杜普勒超音波下有明顯亂流通過(Video 1)。左胸骨短軸顯示心室中膈缺損為type1(Video 2)為了判斷心室中膈缺損嚴重程度我測量Qp/Qs=3。

必要知識：

一、VSD的種類

動脈下缺損	Supracristal ventricular septal defect	因為位置的關係及流體動力學的影響，使得鄰近的主動脈瓣膜缺少支撐，而容易造成主動脈瓣膜脫垂及逆流，而加重心臟惡化的情形。
膜周邊缺損	Perimembranous ventricular septal defect	是最常見的，約佔七十％
肌肉缺損型	Muscular septal defect	較容易自然閉合的類型，因此也最少見。。

正常時(Qp/Qs)=1如果(QP/QS)>2左心至右心血液分流大,建議開刀介於1.5-2 之間,藥物治療加密切追蹤若小於1表示肺部病變已經影響右心血液灌注造成右心至左心反向血液分流,此時會有發酣情形

本週心得：

1.在測量QP/QS的數據容易有誤差，要知 道一般的心室輸出量約70-80ml，若VSD在RVOT處大頂多只有100多，應該不到我所測量的238ml(圖一)，而且病患右心腔室都沒有擴大情形，想必VSD應該很小，故應該重新測量RVOT的VTI以減少誤差。

2.在腔室沒有擴大情況，TR的FIOW只有輕度的狀況下卻測量到PAP=70mmHg，

確實不合理，在確定沒有量測錯誤之下應想看看是否有其他因素會導致此情況發生，此病患有可能合併肺動膜狹窄(Video 2)而我沒有注意到。

第三週
蘇X卿 紀錄

每個周三早上都是滿檯的日子, 8:30一上班就得衝衝衝, 10點多來了一位54歲慢性腎病的患者, 這個體型看起來應該好做, 只是第一個parasternal long axis 的view…., 嗯! 這個主動脈瓣怪怪的, 開合有doming的現象, 合起來又不對稱(Video 1), 該不會又是一個bicuspid aortic valve吧? 趕快轉到short axis aortic level 研究一下(圖一), 果然是. NCC與 RCC fusion 少見的那一型 (Video 2). 一個禮拜做到2個, 比例有點高. 再來得注意有沒有主動脈瓣逆流及狹窄. 還好在parasternal long axis(PLAX), short axis aortic level(SAX), apical 5 chamber(A5C), apical long axis(A3C) 都只看到輕微的逆流, 而且在A5C 量到的平均壓力(mean PG)只有5.34mmHg, 流速1.73m/s (圖二), 沒有狹窄的情形, 再檢查一下右側長軸面及胸骨上凹(suprasternal view) 看看昇主動脈也還好. 雖然病人說遺傳了多囊腎的基因 現在又發現先天性異常, 基因怎麼這麼不好. 不過我說它都陪伴你這麼多年了, 你也沒怎樣呀! 現在倒是多了一張重大傷病卡, 以後只要定期追蹤就好了, 也只能這樣安慰他了.

第二週

陳X惠紀錄

這次ECHO meeting我又被電了，結果蔡醫師考了五題影像，我沒答對半題。

第一題為胸前三維二尖瓣影像，明明開口像魚嘴，我怎麼看不出來。

第二題胸前心尖四腔室影像，左心房中間多了條線，我眼睛是累了嗎？

第三題經食道三維二尖瓣影像，老實說一看到三維影像轉來轉去，我頭都昏了，那能看出斷在哪裡？

第四題胸前胸骨旁長軸影像，一看就知道是二尖瓣狹窄，甚麼？答案竟然不是風溼性心臟病！二尖瓣狹窄還有其他原因嘔。

第五題為經食道三維超音波，拜託！我哪看得出那是心房中膈！

本週心得：

平時做超音波時要專注，注意影像的變化。跟經食道超音波時，不是只有準備病人，醫師取影像與討論時，應注意聆聽學習。

答案：

一、二尖瓣狹窄，由左心室看。

二、三心房症(co-triatrium)。

三、二尖瓣後葉斷裂(P3)。

四、嗜酸性球過多症造成二尖瓣狹窄。

五、小洞穿透型(fenestration)心房中膈缺損，由左心房看。

(若想看動態影像，請至超音波室)

第一周 陳X惠紀錄

今日急診送來了一位七十二歲婆婆，身材微胖，平時走路會喘，但因為本週呼吸困難加劇，躺平就喘，因而來急診。醫師說病人有肺水腫而且胸前有心雜音。過去有高血壓與糖尿病在門診規則服藥控制。

心臟超音波顯示，明顯左心室壁肥厚，收縮功能正常，主動脈瓣鈣化而且在彩色杜普勒超音波下有明顯亂流通過(影像一image 1.avi)。左胸骨短軸顯示主動脈瓣為三葉但嚴重鈣化而打不開(影像二image 2.avi)。此時我知道此病人可能有主動脈瓣狹窄，需要量左心室出口直徑來計算主動脈瓣開口大小(照片一)。心尖四腔影像顯示左心房擴大，左心室肥厚，左心室收縮功能正常(影像三image 3.avi)。為了判斷主動脈瓣狹窄嚴重程度需要測量杜普勒，可由心尖五腔或三腔影像(影像四image 4.avi)取得。利用連續性杜普勒頻譜(照片二)與脈衝式杜普勒頻譜(照片三)可求得此病人經主動脈瓣最大流速為8.0 m/s，平均壓力差為136 mmHg，主動脈瓣開口大小為 0.63 cm²。判定為嚴重主動脈狹窄。

蔡醫師看到影像說我錄得不錯，但是經主動脈瓣流速與壓力差怎麼會那麼大，是不是量錯了？但是我很有把握沒有錯，因為我經過多次測量而且由不同方向測量皆差不多大。另外我也確認，病人並無厲害的二尖瓣往前的迴流來造成干擾。

必要知識：

一、主動脈狹窄的原因需靠二維影像來仔細評估

年紀	原因	影像
輕	先天性	兩辦性、單瓣性
中	風濕性	交接觸相黏、常合併二尖瓣狹窄
老	退化性	嚴重鈣化於瓣膜與基部，甚至主動脈環與壁上

二、主動脈狹窄的嚴重度判定

	輕度	中度	重度
經主動脈瓣流速(m/s)	2.6-2.9	3.0-4.0	>4.0
平均壓力差(mmHg)	<20	20-40	>40
主動脈瓣開口面積(cm2)	>1.5	1.0-1.5	<1.0

本週心得：

一、                測量左心室出口直徑最容易有誤差，要放大左胸骨長軸影像測量。在縮收中期時測量，位置為主動脈瓣下方0.5公分。

二、                杜普勒測量經主動脈流速頻譜要盡量平行於探頭射線，且經多次測量。

三、                左心室肥厚、大小、射出分率要好好評估，與預後相關。