第一周 陳X惠紀錄

今日急診送來了一位七十二歲婆婆，身材微胖，平時走路會喘，但因為本週呼吸困難加劇，躺平就喘，因而來急診。醫師說病人有肺水腫而且胸前有心雜音。過去有高血壓與糖尿病在門診規則服藥控制。

心臟超音波顯示，明顯左心室壁肥厚，收縮功能正常，主動脈瓣鈣化而且在彩色杜普勒超音波下有明顯亂流通過(影像一image 1.avi)。左胸骨短軸顯示主動脈瓣為三葉但嚴重鈣化而打不開(影像二image 2.avi)。此時我知道此病人可能有主動脈瓣狹窄，需要量左心室出口直徑來計算主動脈瓣開口大小(照片一)。心尖四腔影像顯示左心房擴大，左心室肥厚，左心室收縮功能正常(影像三image 3.avi)。為了判斷主動脈瓣狹窄嚴重程度需要測量杜普勒，可由心尖五腔或三腔影像(影像四image 4.avi)取得。利用連續性杜普勒頻譜(照片二)與脈衝式杜普勒頻譜(照片三)可求得此病人經主動脈瓣最大流速為8.0 m/s，平均壓力差為136 mmHg，主動脈瓣開口大小為 0.63 cm²。判定為嚴重主動脈狹窄。

蔡醫師看到影像說我錄得不錯，但是經主動脈瓣流速與壓力差怎麼會那麼大，是不是量錯了？但是我很有把握沒有錯，因為我經過多次測量而且由不同方向測量皆差不多大。另外我也確認，病人並無厲害的二尖瓣往前的迴流來造成干擾。

必要知識：

一、主動脈狹窄的原因需靠二維影像來仔細評估

年紀	原因	影像
輕	先天性	兩辦性、單瓣性
中	風濕性	交接觸相黏、常合併二尖瓣狹窄
老	退化性	嚴重鈣化於瓣膜與基部，甚至主動脈環與壁上

二、主動脈狹窄的嚴重度判定

	輕度	中度	重度
經主動脈瓣流速(m/s)	2.6-2.9	3.0-4.0	>4.0
平均壓力差(mmHg)	<20	20-40	>40
主動脈瓣開口面積(cm2)	>1.5	1.0-1.5	<1.0

本週心得：

一、                測量左心室出口直徑最容易有誤差，要放大左胸骨長軸影像測量。在縮收中期時測量，位置為主動脈瓣下方0.5公分。

二、                杜普勒測量經主動脈流速頻譜要盡量平行於探頭射線，且經多次測量。

三、                左心室肥厚、大小、射出分率要好好評估，與預後相關。