第六周

第六周

蔡醫師 紀錄

最近因為要準備演講，回顧了一些過去出國的資料，找到2011年去米蘭參加歐洲高血壓學會發表論文時，順道去附近一個叫Grazzano的地方參觀一個有點像民俗村的地方(圖一)。義大利北部過去的建築還頗有趣的(圖二)，仔細一看門口上面的弧狀門楣，放大看讓我聯想到一個疾病(圖三)。就是左心室不密緻心肌病變(left ventricular non-compaction)。這是一種因為胚胎時期心室內的小樑(trabeculae)沒有退去，造成心室內有非常多且明顯的小樑以及小樑間的深溝(intertrabecular recesses)(圖四、圖五)。這疾病常有家族性、以左心室收縮心衰竭表現。我喜歡用接近心尖部的橫軸面可以看出很多的小樑(圖六)。而且要小心小樑間可能藏有血栓(圖七)。

本周重點：左心室不密緻心肌病變(left ventricular non-compaction)超音波要注意當左心室收縮異常時要看有無明顯小樑、一般診斷標準為不緻密區比上緻密區大於2:1。小樑間深溝需用彩色杜普勒確認，並注意有無血栓形成。明顯小樑常分布於心尖、側壁、與下壁。確定診斷需靠核磁共振攝影。

本周心得：透過聯想，旅行也可增加專業知識，可謂行萬里路圖萬卷書是也。

第五周

第五周

蘇X卿

這是一個額外的經驗, 下班前4點多接到導管室的電話, 有一台小兒科心房中膈缺損的病人要放阻塞器, 突然發現病人可能有2個洞? 需要3D食道超音波的幫忙, 這下麻煩了! 超音波室對儀器一向很保護, 不外推的. 最後徵得蔡醫師的同意, 推進去幫忙, 當然他本尊也得進去幫忙看囉! 忙碌的導管室, 裡面2台跟控制室擠滿了人 Dr.李呢! 坐在螢幕前, 翹著二郎腿, 對著麥克風, 正對著裡面吆喝著. 不過裡面的阿媽看來已經凍未條了通下肢血管本來就比較久, 床窄又不能動, 真難為她了. 另一邊小兒科是一位年輕女性 透過麻醉正安詳的睡著, 在3D食道超音波的影像中可以清楚看到放進去的管子穿過比較大的那個洞 下方有一個比較小的洞 蔡醫師懷疑那是PFO(卵圓孔未關閉) (Video 1), 最後在小兒科吳醫師的坐鎮指揮下 用18mm的阻塞器成功的阻斷了由右向左的分流, 免除開刀之苦(Video 2).

本周心得: 評估還是要在病人進導管室或開刀房前先完成, 

第四週 陳X惠自己寫的

心臟超音波室週記  第四週

陳x惠 紀錄

今日門診排了一位22歲年輕人，身材高挑顯瘦，平時偶爾會喘，但因為最近症狀加劇，且兒時有心室中膈缺損之病史，因而來受檢查。

心臟超音波顯示，四個腔室沒有擴大，收縮功能正常，左胸骨長軸顯示有一血流從左心室流至右心室，彩色杜普勒超音波下有明顯亂流通過(Video 1)。左胸骨短軸顯示心室中膈缺損為type1(Video 2)為了判斷心室中膈缺損嚴重程度我測量Qp/Qs=3。

必要知識：

一、VSD的種類

動脈下缺損	Supracristal ventricular septal defect	因為位置的關係及流體動力學的影響，使得鄰近的主動脈瓣膜缺少支撐，而容易造成主動脈瓣膜脫垂及逆流，而加重心臟惡化的情形。
膜周邊缺損	Perimembranous ventricular septal defect	是最常見的，約佔七十％
肌肉缺損型	Muscular septal defect	較容易自然閉合的類型，因此也最少見。。

正常時(Qp/Qs)=1如果(QP/QS)>2左心至右心血液分流大,建議開刀介於1.5-2 之間,藥物治療加密切追蹤若小於1表示肺部病變已經影響右心血液灌注造成右心至左心反向血液分流,此時會有發酣情形

本週心得：

1.在測量QP/QS的數據容易有誤差，要知 道一般的心室輸出量約70-80ml，若VSD在RVOT處大頂多只有100多，應該不到我所測量的238ml(圖一)，而且病患右心腔室都沒有擴大情形，想必VSD應該很小，故應該重新測量RVOT的VTI以減少誤差。

2.在腔室沒有擴大情況，TR的FIOW只有輕度的狀況下卻測量到PAP=70mmHg，

確實不合理，在確定沒有量測錯誤之下應想看看是否有其他因素會導致此情況發生，此病患有可能合併肺動膜狹窄(Video 2)而我沒有注意到。

第三週
蘇X卿 紀錄

每個周三早上都是滿檯的日子, 8:30一上班就得衝衝衝, 10點多來了一位54歲慢性腎病的患者, 這個體型看起來應該好做, 只是第一個parasternal long axis 的view…., 嗯! 這個主動脈瓣怪怪的, 開合有doming的現象, 合起來又不對稱(Video 1), 該不會又是一個bicuspid aortic valve吧? 趕快轉到short axis aortic level 研究一下(圖一), 果然是. NCC與 RCC fusion 少見的那一型 (Video 2). 一個禮拜做到2個, 比例有點高. 再來得注意有沒有主動脈瓣逆流及狹窄. 還好在parasternal long axis(PLAX), short axis aortic level(SAX), apical 5 chamber(A5C), apical long axis(A3C) 都只看到輕微的逆流, 而且在A5C 量到的平均壓力(mean PG)只有5.34mmHg, 流速1.73m/s (圖二), 沒有狹窄的情形, 再檢查一下右側長軸面及胸骨上凹(suprasternal view) 看看昇主動脈也還好. 雖然病人說遺傳了多囊腎的基因 現在又發現先天性異常, 基因怎麼這麼不好. 不過我說它都陪伴你這麼多年了, 你也沒怎樣呀! 現在倒是多了一張重大傷病卡, 以後只要定期追蹤就好了, 也只能這樣安慰他了.